📝 Fragebogen - Gesundheitsfragen

Bitte beantworten Sie die Fragen. Hinweis: Ob Termin bereits gebucht oder nur angefragt – dieses Formular erhebt wichtige Daten für Erstkontakt und Folgeprobleme. Unterfragen öffnen sich automatisch je nach Auswahl.

👤 Basisdaten

Nachname Vorname

Geschlecht Geburtsdatum

Haben Sie aktuell Beschwerden?

Ja Nein

Wie lange bestehen Ihre Beschwerden?

Wie häufig treten diese Beschwerden auf?

Wodurch werden Ihre Beschwerden ausgelöst?

Belastung/GehenKälteexpositionLängeres Stehen oder SitzenNahrungsaufnahmeWärmeohne Auslöser

Haben sich Ihre Beschwerden verändert?

Haben Sie sonstige Auffälligkeiten?

FieberKraftlosigkeitNachtschweißungewollter Gewichtsverlust

Fieber – Tagesprofil

Tagesprofil

kontinuierlich remittierend intermittierend

Schüttelfrost

ja nein

Fieber – Höchsttemperatur & Messmethode

Höchsttemperatur (°C) Messmethode

rektal oral Gehörgang

Fieber – Begleitsymptome

Nackensteifigkeit Lichtempfindlichkeit

Fieber – Auslösende Ursachen / Exposition

Reise (letzte 4–6 Wochen) Tier-/Zeckenkontakt Insektenstiche Rohmilch Meeresfrüchte Sexuelle Kontakte i.v.-Drogen

Gewichtsverlust – Appetit

normal vermindert frühe Sättigung

Gewichtsverlust – Nahrungsaufnahme

Kalorienzufuhr / Tag Mahlzeiten / Tag Trinkmenge / Tag (Liter)

Gewichtsverlust – Symptome

Heiserkeit >3 Wo Kauprobleme neu aufgetretene Hyperpigmentierung orthostatische Beschwerden rektale Blutung Schluckstörungen Schmerzhafte/tastbare Lymphknoten Soor TBC-Kontakt vermehrtes Durstgefühl

starkes Erschöpfungsgefühl

Ja Nein

spontanes ungewolltes Einschlafen

Ja Nein

Aufstehen vom Stuhl ohne Armeinsatz möglich

Ja Nein

Kraftlosigkeit – Stürze Stürze in den vergangenen 4 Wochen

Welche Beschwerden haben Sie?

Angiologische Beschwerden - Durchblutungsprobleme (Blut und Lymphgefäße) Atemwegs- und Lungenbeschwerden Haut und Weichteilbeschwerden (z.B. Wunden/Ekzem) Herz-Kreislaufbeschwerden Magen-Darm-Beschwerden Metabolische/Hormonelle Beschwerden Muskuloskelettale Beschwerden Neurologische Beschwerden

Welche angiologischen Beschwerden haben Sie?

Einschränkung der Gehstrecke Gefühlsstörungen Venenerkrankungen und Gefäßfehlbildungen Ödeme Schmerzen Wunden/Geschwüre Shuntprobleme

Fühlten Sie sich in den letzten 2 Wochen häufig traurig oder hoffnungslos?

Ja Nein

Hatten Sie deutlich weniger Freude an Aktivitäten?

Ja Nein

Fühlten Sie sich oft antriebslos oder erschöpft?

Ja Nein

Leiden Sie unter ständiger Nervosität oder Sorgen?

Ja Nein

Hatten Sie schon einmal plötzliche Angstanfälle (Herzrasen, Atemnot, Schwindel)?

Ja Nein

Vermeiden Sie Orte oder Situationen aus Angst?

Ja Nein

Haben Sie Ein- oder Durchschlafstörungen?

Ja Nein

Fühlen Sie sich morgens unausgeruht?

Ja Nein

Haben Sie Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren?

Ja Nein

Vergessen Sie häufiger Dinge?

Ja Nein

Hören oder sehen Sie Dinge, die andere nicht wahrnehmen?

Ja Nein

Haben Sie Überzeugungen, die andere als ungewöhnlich ansehen?

Ja Nein

Trinken Sie regelmäßig Alkohol oder nehmen Sie Drogen/Medikamente außerhalb ärztlicher Vorgaben?

Ja Nein

Haben Sie das Gefühl, die Kontrolle über den Konsum zu verlieren?

Ja Nein

Hatten Sie schon einmal Gedanken, nicht mehr leben zu wollen?

Ja Nein

Haben Sie konkrete Pläne, sich etwas anzutun?

Ja Nein

Gehleistung

Schmerzcharakter und LokalisationQualität

drückendbeklemmendbrennendstechend

Ausstrahlung

linker Armrechter ArmSchulterRückenHals/Kieferepigastrisch

Red Flags

Anhaltender Druck >20 Minutenrasch progredientRuheangina neuschlimmster Schmerzneu aufgetretene DyspnoeSynkope

Notfallhinweis: Sie sollten sich unverzüglich über den Rettungsdienst (112) in das nächstgelegene geeignete Krankenhaus begeben.

Trigger/Provokation und LinderungTrigger/Provokation

körperliche Belastungemotionaler StressKälteWindschwere MahlzeitenRuheangina vorhandenmorgens in Ruhenachts in Ruhe

Besserung in Ruhe?

janein

Wirkung von sublingualem Nitroglyzerin?

janein

Zeitprofil

Dauer einer Episode (Minuten)Verlauf

Erstauftreten seit wann

Begleitsymptome und nicht-ischämische HinweiseBegleitsymptome

DyspnoeSchwitzenÜbelkeit/ErbrechenSchwindel/Präsynkope/SynkopePalpitationen

Nicht-ischämische Hinweise

atemabhängiglageabhängigPalpationsschmerzHustenassoziationSchluckassoziationSodbrennen

Welche Asthma/COPD Probleme sind aufgetreten?

Verschlechterung der Atemfunktion Inhalationstechnik Nebenwirkungen Rauchstopp-Intervention

Stoffwechselstörung

Diabeteseinstellung Fettstoffwechseleinstellung Überwachung/Kontrolle der Schilddrüsenfunktion

Gefäßerkrankung

Aneurysma pAVK Krampfadern Lymphödem Lipödem Raynaud-Syndrom Thrombose Vaskulitis

Welche der folgenden Venenbeschwerden haben Sie?

Schmerzen entlang geschlängelter Venen Juckreiz oder Brennen Im Tagesverlauf zunehmende Schwellneigung Schwere Beine Optisch störend (Besenreiser) Gefäßmalformation (Blutschwamm)

Wo treten die Ödeme auf?

Arme/Hände Gesicht Fußrücken Knöchel Waden Zehen

Schmerzcharakter

Ordnen Sie Ihre Schmerzen auf einer Skala von 0 – 10 ein 0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz

Schmerzlokalisation

Kopf/Gesicht Hals/Nacken Brustkorb/Thorax Bauch/Abdomen Lenden-/Kreuzbereich Becken/Genitalbereich Schulter/Arm Hand/Finger Hüfte/Oberschenkel Knie/Unterschenkel Fuß/Zehen diffus/ganzer Körper

Welche neurologischen Beeinträchtigungen haben Sie?

Kopfschmerzen Gefühlsstörungen Kontrollverlust Gleichgewicht/Schwindel Konzentration/Merkfähigkeit

Was kennzeichnet den Kopfschmerz?

Fieber, Nackensteife oder Bewusstseinsstörungen Halbseitenkopfschmerz Hinterhauptschmerz Krampfanfälle Kopfschmerz nach Trauma Licht- oder Lärmempfindlichkeit während des Schmerzes Plötzlicher, heftigster Kopfschmerz (Donnerschlagkopfschmerz) Sehstörungen, Sprachstörungen oder Lähmungserscheinungen Spannungsgefühl Stirnkopfschmerz Schläfenschmerz Übelkeit und Erbrechen

Schmerzcharakter

Ordnen Sie Ihre Schmerzen auf einer Skala von 0 – 10 ein 0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz

Beschreiben Sie die Gefühlsstörungen

herabgesetzte Empfindung vollständiger Empfindungsausfall/Taubheitsgefühl übersteigerte Empfindlichkeit unangenehm veränderte Wahrnehmung (z. B. Berührung schmerzhaft) Missempfindungen ohne adäquaten Reiz (Kribbeln, Ameisenlaufen) übermäßiges Schmerzempfinden durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize

Welche Kontrollstörungen haben Sie?

Bewusstseinsverlust Gang- und Standunsicherheit Harn- und/oder Stuhlinkontinenz Impulskontrollverlust/Enthemmung Lähmungserscheinungen Sprachkontrollverlust

Art des Schwindels

Drehschwindel (wie im Karussell) Liftschwindel (wie im Aufzug) Schwankschwindel (wie auf einem Schiff) Benommenheit Schwarzwerden vor den Augen Unsicher auf den Beinen Wie auf Watte gehen

Was löst Ihren Schwindel aus?

Dunkelheit Flackerlicht Lagewechsel (z. B. Aufstehen) Lärm Kopfbewegungen körperliche Anstrengung Stress/Schlafmangel Überkopfarbeiten

Auftreten und Dauer des Schwindels?

Plötzlich einsetzend Langsam, allmählich, schleichend Sekunden bis Minuten Minuten bis Stunden Mehrere Tage Wochen bis Monate Schwindelattacken Dauerschwindel

Was begleitet den Schwindel?

Bewusstseinsverlust Gefühlsstörungen Herzrasen Hörminderung Kopfschmerzen Kribbelmissempfindungen Lähmungen Nystagmus/Augenpendeln Ohrgeräusche Sprachstörungen Schweißausbruch Verwirrtheit

Welche urologischen/gynäkologischen Störungen treten auf?

Schwangerschaftsprobleme Abschwächung oder erschwertes Wasserlassen Blutiger Urin Brennen beim Wasserlassen Dranginkontinenz Harndrang Häufiges Wasserlassen in kleinen Mengen klimakterische Beschwerden Nierenkolik Restharngefühl Übelriechender Urin Zyklusstörungen Vaginaler Ausfluss Juckreiz im Genitalbereich Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) Postmenopausale Blutung Zwischenblutungen starke oder verlängerte Regelblutungen schmerzhafte Menstruation häufiges nächtliches Wasserlassen

Welche urologischen/gynäkologischen Störungen treten auf?

Schwangerschaftsprobleme Abschwächung oder erschwertes Wasserlassen Blutiger Urin Brennen beim Wasserlassen Dranginkontinenz Erektionsstörungen Harndrang Häufiges Wasserlassen in kleinen Mengen Hodenbeschwerden Nierenkolik Restharngefühl Retrograder Samenerguss Sekretion der Harnröhre Übelriechender Urin Varikozele/Hodenkrampfader häufiges nächtliches Wasserlassen klimakterische Beschwerden Zyklusstörungen Vaginaler Ausfluss Juckreiz im Genitalbereich Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) Postmenopausale Blutung Zwischenblutungen starke oder verlängerte Regelblutungen schmerzhafte Menstruation

Schwangerschaft – Akute Beschwerden/Red Flags

Vaginale Blutung starke Unterbauchschmerzen/Wehen vor SSW 37 Flüssigkeitsabgang (Verdacht Blasensprung) Deutlich weniger/keine Kindsbewegungen ab SSW 24 Starke Kopfschmerzen Sehstörungen plötzliche Ödeme Symphysenschmerz Sodbrennen Hämorrhoiden

Schwangerschaft – Vorgeschichte

Schwangerschaften (Anzahl) Fehlgeburten (Anzahl) Frühgeburten (Anzahl)

Sectio

Ja Nein

Präeklampsie

Ja Nein

Gestationsdiabetes

Ja Nein

Blutgruppe/Rh-Unverträglichkeit in Vor-Schwangerschaften

Ja Nein

Zyklus – Basisdaten

Menarchealter (Jahre) Letzte Regel (Datum)

Zyklus – Üblicher Zyklus

Länge 24–38 Tage Schwankung >7–9 Tage Dauer der Blutung >8 Tage

Zyklus – Aktuell

Amenorrhö Polymenorrhö Zwischen-/Kontaktblutungen postkoitale Blutung Intrauterinpessar vorhanden Schwangerschaft möglich

Zyklus – Blutungsstärke

Binden/Tampons pro Tag

nächtliches Wechseln erforderlich Koagel >2–3 cm

Zyklus – Vorgeschichte

Fehl-/Geburten (Anzahl) Abbrüche (Anzahl) OPs an Uterus/Zervix

Myome

Ja Nein

Endometriose

Ja Nein

Polyzystisches Ovar

Ja Nein

Wo bestehen Beschwerden im Bewegungsapparat?

Gelenke Muskeln Wirbelsäule

Wo befinden sich die Wunden?

Fuß Hand Rumpf Unterschenkel keine

Wie lange besteht die Wunde?

Welche Atembeschwerden haben Sie?

Atemnot Erkältung Husten Infektion mit Fieber (Bronchitis/Lungenentzündung) Nächtliche Atemaussetzer Schnarchen Beklemmung im Brustkorb

Belastungsbezug der Atemnot

Atemnot nur bei starker Anstrengung Atemnot beim Eilen auf ebener Strecke oder bei leichter Steigung Notwendigkeit auf ebener Strecke langsamer zu gehen Pause nach ~100 m oder wenigen Minuten Gehen Zu atemlos, um das Haus zu verlassen Atemnot beim An-/Auskleiden nächtliche Atemnot Abhängigkeit vom Respirator

Welche Verdauungs-/Bauchbeschwerden haben Sie?

Erbrechen Bauchschmerz Blähungen Durchfall Koliken Reflux Verstopfung keine

Häufigkeit Anzahl Episoden pro Tag

Nahrungsabhängigkeit

postprandial nüchtern

Charakter

Übelkeit: Ja Übelkeit: Nein

Inhalt des Erbrochenen

Nahrungsreste gallig kaffeesatzartig blutig

Bauchschmerz Ort

epigastrisch rechter Unterbauch linker Unterbauch

Kolikartig?

ja nein

Stuhlgang

Diarrhö Obstipation Meteorismus

Fieber/Schüttelfrost

Ja Nein

Neuro-vestibulär

Schwindel: lagewechsel-getriggert Doppelbilder Nackensteifigkeit

Auslöser und Exposition

verdorbene Speisen Mitbetroffene Reise Kontakt zu Erkrankten

Schwangerschaft ausgeschlossen?

Ja Nein

Nur bei weiblich, 14–50 Jahre.

Welche Hautveränderungen haben Sie?

Ausschlag Ekzem Juckreiz Wunden/Geschwüre

Seit wann haben Sie die Hautveränderungen?

Welche Herz-Kreislauf Beschwerden haben Sie?

Bluthochdruck Brustschmerz/Angina Pectoris Herzstolpern Hypotonie/niedriger Blutdruck Ohnmachtsanfälle/Schwindel

Welche hormonell bedingten Beschwerden haben Sie?

Gewichtsschwankungen Appetitstörungen Osteoporose polyzystisches Ovar Hitzewallungen Wechseljahrbeschwerden

Art der Gelenkbeschwerden

Berührungsschmerz Bewegungsschmerz Formabweichung/Auftreibung Instabilität Schmerzen Schwellungen Steifigkeit Überwärmung

Schmerzcharakter

Ordnen Sie Ihre Schmerzen auf einer Skala von 0 – 10 ein 0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz

Art der Muskelbeschwerden

Kraftverlust Muskelkrämpfe Muskelschwund Muskelverhärtung plötzliche Formänderung

Art der Wirbelsäulenbeschwerden

Bekannte Osteoporose Bewegungsschmerz Fehlhaltung (Skoliose) Heben und Bücken eingeschränkt Instabilitätsgefühl Muskelverspannung Probleme beim Wasserlassen oder Stuhlgang (Harnverhalt, Inkontinenz) Plötzlich und sehr stark aufgetretener Schmerz Schmerzverstärkung beim Husten oder Niesen Schwäche oder Gefühlsstörung in den Beinen Steifigkeit

Welche Augenbeschwerden haben Sie?

Aderhautrötung Blendempfindlichkeit Doppelbilder eingeschränkte Beweglichkeit Gesichtsfeldausfälle Lichtblitze Lidschluss nicht möglich Rotes schmerzhaftes Auge Rußregen plötzlicher Sehverlust Schmerz hinter dem Auge Schwellung und Rötung vermehrter Tränenfluss verminderte Augenbeweglichkeit verschwommenes/unscharfes Sehen Schleiersehen

Welche HNO-Beschwerden haben Sie?

Hörstörung Nase Ohren Rachen Schlucken Schwindel Stimmstörung

Art der Hörstörung

Hörsturz Überempfindlichkeit vermindertes Hörvermögen Ohrgeräusche/Tinnitus Tonhöhenverzerrung

Art der Nasenstörung

Geruchsstörung Borkenbildung Eiterabsonderung Formveränderung Laufende Nase Nasenbluten Verstopfte Nase

Art der Ohrenstörung

Ausfluss Fremdkörper Ohrenbluten Ohrmuschelentzündung Verstopfte Ohren

Art der Rachenbeschwerden

Beläge Blutung Geschwollene Rachenmandeln Kratzen Halslymphknoten (Schwellung/Schmerzen) Heiserkeit Hustenreiz Mundgeruch Räusperzwang

Art der Schluckstörungen

Regurgitation Fremdkörpergefühl Kloßgefühl Schluckschmerz Steckenbleiben Verschlucken Würgreiz

Welche Stimmstörung haben Sie?

Abhusten erschwert Heiserkeit Kraftlose Stimme Rauhe Stimme Totaler Stimmverlust

Koliken – Lokalisation und Ausstrahlung

rechter Oberbauch Epigastrium Flanke Mittelbauch Unterbauch

Ausstrahlung in:

Rücken rechte Schulter Leiste Genitale

Koliken – Begleitsymptome

Gelbe Bindehäute dunkler Urin heller Stuhl Hautjucken Harndrang verminderte Urinmenge

Koliken – Vorerkrankungen und Risiken

Gallensteine Nierensteine Bauchspeicheldrüseentzündung Hernien Darm-OP Verwachsungen

Gynäkologische Zusatzfragen

Letzte Regelblutung

vaginale Blutung Ausfluss Schwangerschaftstest positiv

Hinweis: Dieser Block erscheint nur bei Frauen zwischen 14 und 50 Jahren.

Verstopfung – Frequenz & letzte normale Entleerung

Stuhlfrequenz pro Woche Letzte normale Entleerung

Verstopfung – Stuhlbeschaffenheit & Symptome

harte Klumpen schmerzhafte Defäkation dünner „Bleistiftstuhl“ Blutauflagerung unvollständige Entleerung fehlende Windabgänge Blähbauch Harnverhalt

Versicherungsstatus?

Privat-Selbstzahler Gesetzlich

Haben Sie bereits einen Termin bei uns?

Ja Nein

Termin (über Arztdirekt Online) gebucht für: Pflicht nur wenn 2000 = Ja. Datum ≥ heute.

Welche Uhrzeit kommt für Ihren Terminwunsch in Frage?

Welche Wochentage bevorzugen Sie?

Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag egal

Waren Sie schon einmal bei uns?

Ja Nein

Wie lautet Ihre PLZ?

Wohnort

Wohnanschrift

Geben Sie hier – wenn bekannt – Ihre Patienten-ID ein Optional

E‑Mail für Ihre Terminbestätigung

Mobilrufnummer für Rückfragen?

Optional

Herz-Kreislauferkrankung

Bluthochdruck Angina pectoris Herzrhythmusstörung

Wer ist Ihr Arbeitgeber (Name, Anschrift)?

Seit wann sind Sie bei diesem Arbeitgeber beschäftigt?

Welche Berufsgenossenschaft ist für Sie zuständig?

An welchem Tag ist der Unfall passiert?

Zu welcher Uhrzeit ist der Unfall passiert?

Es handelt sich um:

Arbeitszeit Wegeunfall Pause

Unfallort

Betriebsgelände Baustelle Arbeitsweg

Unfallhergang

Unfallfolgen

Wurde der Unfall im Betrieb gemeldet?

Ja Nein

Wurde eine ärztliche Erstversorgung durchgeführt?

Ja Nein

Wer hat die ärztliche Erstversorgung durchgeführt?

Waren Sie schon einmal bei uns?

Ja Nein

Weshalb kommen Sie zu uns?

Abklärung oben genannter Beschwerden Kontrolluntersuchung Vorsorge/Prävention Abklärung auffälliger Befunde Abklärung chron. Erkrankungen Tumorverdacht Neurologische Symptome Orthopädische Probleme Therapieanpassung/Medikamentenkontrolle Unfallfolgen (Arbeitsunfall) Begutachtung/Anträge Einholung einer Zweitmeinung

Kontrolluntersuchung

Blutzucker/Diabeteskontrolle Laborwerte allgemein

Welche Vorsorge- oder Präventionsmaßnahmen wünschen Sie

Aortenaneurysma-Screening (für Männer ab 65) Gefäßalter-Bestimmung (IgeL) Kontrolle periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) Schlaganfallrisiko-Check (IgeL) Thrombose-Risikoeinschätzung Gesundheits-Check-up (IgeL) Impfstatus-Kontrolle Bluthochdruck-Screening Blutzucker-/Diabetes-Screening Lipidstoffwechsel-/Cholesterin-Screening Hautkrebs-Screening Darmkrebs-Screening Prostata-Vorsorge (PSA, Tastuntersuchung) Gynäkologische Vorsorge Osteoporose-/Knochendichte-Messung Lungengesundheit (z. B. COPD-/Raucher-Screening) Lebensstil-Check (Bewegung, Ernährung, Gewicht, Stress)

Erörterung auffälliger Befunde

Bildgebung (Röntgen, CT, MRT, Ultraschall) Laborauffälligkeiten

Um welche chronische Erkrankung handelt es sich?

Herz-Kreislauf (Hypertonie, KHK, Herzrhythmus) Gefäßerkrankung Stoffwechsel (Diabetes, Schilddrüse) Atemwege (Asthma, COPD)

Tumorverdacht

Knoten/Schwellung Blut im Stuhl Gewichtsverlust

Neurologische Symptome

Schwindel Lähmungen Sensibilitätsstörungen Krampfanfälle

Orthopädische Probleme

Arthrose Bandscheibenbeschwerden Fehlstellungen/Bewegungseinschränkung Deformitäten/Mißbildungen

Welchen Beruf bzw. welche Tätigkeit üben Sie aus?

Gutachten/Reha- Kuranträge

Freies Gutachten/Versicherungsgutachten GdB Gutachten Reha Antrag

Wie groß sind Sie?

Wie schwer sind Sie (in kg)?

Haben Sie jemals geraucht?

Ja Nein

Durchschnittlich wie viele Zigaretten pro Tag?

Wie viele Jahre haben Sie geraucht?

Rauchen Sie immer noch?

Ja Nein

Wann (Jahr) haben Sie aufgehört?

Haben Sie eine der folgenden Impfungen erhalten?

COVID-19 Diphtherie FSME Hepatitis B Herpes Zoster (Gürtelrose) Influenza (Grippe) Masern, Mumps, Röteln (MMR) Pneumokokken RSV Tetanus keine der üblichen Impfungen erhalten

Gibt es in Ihrer Familie folgende Erkrankungen?

Herzinfarkt/Schlaganfall Bluthochdruck Diabetes Krebserkrankungen Demenz/Alzheimer keine

Berufliche Situation

Stressbelastung

Schlafqualität

Bewegung im Alltag

Alkoholkonsum

Drogen/Substanzen

Haben Sie an folgenden Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen?

Gesundheits-Check-up
alle 3 Jahre ab 35 Krebsfrüherkennung
Abstrich Gebärmutterhals jährlich Hautkrebs-Screening
alle 2 Jahre ab 35 Jahren Mammographie
alle 2 Jahre ab 50 Prostata
Tastuntersuchung ab 45 Jahren jährlich Darmkrebsvorsorge
ab 55 Jahren Bauchaortenaneurysma-Screening
Männer über 65 Hepatitis B / C Screening
einmalig ab 35 Jahren möglich

Leiden Sie an Diabetes?

Ja Nein

Welcher Typ?

Medikamentöse Diabetestherapie

Metformin (Glucophage; Metformin AL; Siofor) SGLT2-Hemmer (Jardiance; Forxiga; Invokana; Steglatro) GLP-1-Rezeptor-Agonisten (Ozempic; Rybelsus; Victoza; Trulicity; Byetta) DPP-4-Hemmer (Januvia; Xelevia; Trajenta; Onglyza; Galvus) Sulfonylharnstoffe (Amaryl; Gliben-HEXAL; Euglucon N) Glinide (NovoNorm; Starlix) Thiazolidindione (Actos) Basalinsulin (Lantus; Toujeo; Levemir; Tresiba; Insulatard) Bolusinsulin (NovoRapid; Humalog; Fiasp; Apidra) Mischinsulin (NovoMix; Humalog Mix; Insuman Comb) Insulinpumpe (Omnipod; Accu-Chek Insight; Medtronic MiniMed) Sensorunterstützte Insulintherapie (Dexcom; FreeStyle Libre; Medtronic Guardian) Kombinationstherapie oral (Janumet; Jentadueto; Segluromet; Xigduo) Insulin + Tablette (z. B. Basalinsulin + Metformin oder GLP-1-Analogon) Andere Antidiabetika (Setmelanotid; Imeglimin) Keine medikamentöse Therapie

Wie wird Ihr Diabetes behandelt?

Diät Forxiga Glibenclamid Insulin Januvia Jardiance Metformin

Haben Sie eine der folgenden Komplikationen?

Diabetisches Fußsyndrom Retinopathie Neuropathie Nephropathie

Haben Sie körperliche Beeinträchtigungen?

Ja Nein

Welcher Pflegegrad liegt vor?

Welche Beeinträchtigungen haben Sie?

Künstlicher Darmausgang Am Rollator mobil Auf Rollstuhl angewiesen Gehbehinderung Oberschenkel-Amputiert Unterschenkel-Amputiert Hilfe beim An- und Auskleiden benötigt (Teil)Lähmung an den Extremitäten Schwerhörigkeit/Ertaubung Sehkraftverlust Urininkontinenz Stuhlinkontinenz

Geben Sie den Grad Ihrer Behinderung (GdB) an und markieren Sie Merkzeichen

GdB

Merkzeichen (Mehrfachauswahl möglich)

Tragen Sie Implantate?

Ja Nein

Welche Implantate?

Blasensphinkter Cochleaimplantat Defibrillator Gelenkendoprothese Herzschrittmacher Künstliche Herzklappe

Erhalten Sie blutverdünnende Medikamente?

Ja Nein

Welche Blutverdünner erhalten Sie?

ASS Brilique Clopidogrel Efient Eliquis Lixiana Marcumar Pradaxa Xarelto

Leiden Sie unter Allergien?

Ja Nein

Ich leide unter folgenden Allergien/Intoleranzen:

Antibiotika Latex Röntgenkontrastmittel Schmerzmedikamente Glutenunverträglichkeit Lactoseintoleranz PollenMilbenTierhaareNahrungsmittel (z. B. Nüsse, Obst, Gluten, Milch)

Haben Sie eine der folgenden Gesundheitsstörungen?

Bluthochdruck Blutung/Gerinnungsstörung Chronische Lungenerkrankung (Asthma/COPD) Dialyseabhängigkeit Depression/Gemütsstörung Herzschwäche/Herzrhythmusstörung Leber/Magen-Darm-Erkrankungen MRSA-Infektion in der Vergangenheit Nierenfunktionsstörung Erkrankung des Nervensystems Rheuma Schilddrüsenerkrankung

Asthma/COPD – Verlauf und Kontrolle 1. Leitsymptome in den letzten 4 Wochen?

Husten pfeifende Atmung Luftnot Brustenge

2. Husten vorwiegend

11) Saisonabhängigkeit

Frühling Sommer Herbst Winter

3. Trigger/Allergie (10)

Anstrengung Pollen Hausstaub Tier Schimmel/Feuchte Kälte Reizstoffe Wetterwechsel

4. Häufigkeit tagsüber?

≤2×/Woche >2×/Woche täglich

5. Nächtliche Symptome/Aufwachen?

nein 1–2×/Monat ≥1×/Woche

6. Bedarfsmedikation (SABA/Reliever) Nutzung?

≤2×/Woche >2×/Woche täglich

7. Aktivitätseinschränkung?

nein leicht deutlich

8. Exazerbationen in 12 Monaten

Anzahl

OCS nötig? ja OCS nötig? nein

Klinikaufnahme? ja Klinikaufnahme? nein

notwendige Intubation ja notwendige Intubation nein

Frühere Pneumothorax: ja Frühere Pneumothorax: nein

9. Trigger?

Infekte Anstrengung Allergene (Pollen/Tier/Staub) Kälte Rauch/Dämpfe Arbeit

Welche Gerinnungsstörung haben Sie?

Antiphospholipidsyndrom Antithrombin-III-Mangel Faktor-V-Leiden-Mutation (APC-Resistenz) Hämophilie A Heparin-induzierte Thrombozytopenie Hyperhomocysteinämie Protein-C-Mangel Protein-S-Mangel Von-Willebrand-Syndrom

Welche Lungenerkrankung haben Sie?

Asthma bronchiale Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Lungenemphysem Bronchiektasen Chronische Bronchitis (nicht obstruktiv) Idiopathische pulmonale Fibrose (IPF) Pneumokoniosen (z. B. Silikose, Asbestose) Sarkoidose (Lunge)

Angaben zur Dialyseform

Hämodialyse Peritonealdialyse Über funktionierenden AV-Shunt Über Dialysekatheter

Unter welcher Gemütsstörung leiden Sie?

Major Depression (rezidivierende depressive Störung) Dysthymie - anhaltende depressive Störung Schizoaffektive Störung, depressive Form Saisonal abhängige Depression (Winterdepression) Bipolare affektive Störung (manisch-depressiv) Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion

Angaben zu Herzerkrankungen

Herzklappenerkrankung Kardiomyopathie Offenes Foramen ovale Vorhofflimmern

Angaben zu Magen-Darmerkrankungen

biliäre Zirrhose chron. Hepatitis Colitis ulcerosa Divertikelentzündungen Fettleber GERD - Gastrooesophagealer Reflux Gallensteinleiden Leberzirrhose Morbus Crohn Pankreatitis Pfortaderthrombose

Angaben zu MRSA

erfolgreich eradiziert weiterhin vorhanden

Um welchen Nierenerkrankung handelt es sich?

Niereninsuffizienz (nicht dialysepflichtig) Zystennieren Nierenbeckenentzündungen rezidivierend Glomerulonephritis

Welche Nervenerkrankung haben Sie?

Krampfleiden/Epilepsie Migraine Morbus Parkinson Multiple Sklerose Neuropathische Schmerzen Polyneuropathie

Welche Rheumerkrankung haben Sie?

Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) Morbus Bechterew Psoriasis-Arthritis Systemischer Lupus erythematodes (SLE) Gichtarthritis

Unter welcher Schilddrüsenerkrankung leiden Sie?

Autonomie Hashimoto Morbus Basedow Schilddrüsenvergrößerung Überfunktion Unterfunktion

Gab es bei Ihnen bereits folgende Erkrankungen oder Eingriffe?

Aneurysma Arterielle Durchblutungsstörung Beinvenenthrombose Gefäßeingriffe/Herzoperation(OP) Herzinfarkt Infektionskrankheiten Krebs Lungenarterienembolie Organtransplantation Schlaganfall keine

Mammographie-Screening (Frauen ≥ 50 Jahre)

Teilnahme in den letzten 2 Jahren keine Teilnahme in den letzten 2 Jahren

Prostata-Tastuntersuchung (Männer ≥ 45 Jahre)

in den letzten 12 Monaten erfolgt > 12 Monate oder noch nie

Bauchaortenaneurysma-Screening (Männer ≥ 65 Jahre, einmalig)

bereits durchgeführt (einmalig) noch nicht durchgeführt

Hinweis: für frühere oder aktuelle Raucher besonders relevant.

Menopausen-Status (Frauen ≥ 40 Jahre, optional)

prämenopausal perimenopausal postmenopausal nicht angeben

Kinder- und Jugendmedizin · Basisangaben

Wie kam Ihr Kind zur Welt? Gab es Startprobleme nach der Geburt? (z. B. Gelbsucht, Atemnot) Wie wurde Ihr Kind im 1. Jahr ernährt?

Geburtsgewicht (g)Geburtslänge (cm)SSW bei Geburt (Wochen+Tage)Format: Wochen+Tage, z. B. 38+0

Entwicklung und Wachstum

Motorik Sprache Lern- oder Konzentrationsprobleme? Beginn der Pubertät Wachstum bisher

Impfstatus und Infektionen

Impfungen laut STIKO Kinderkrankheiten durchgemacht (Masern/Mumps/Röteln/Windpocken) Gegen Kinderkrankheiten geimpft (Masern/Mumps/Röteln/Windpocken) Mehr als 6 Infekte pro Jahr? Ohrentzündungen wiederkehrend? Bronchitiden wiederkehrend? Mandelentzündungen wiederkehrend?

Chronische oder angeborene Erkrankungen

Asthma bronchiale Neurodermitis Allergien/Nahrungsmittelunverträglichkeiten? Herzfehler Stoffwechsel- oder Hormonstörung? Fehlbildungen/genetische Erkrankungen? Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente?

Soziale und psychische Aspekte

Geht Ihr Kind in …? Schwierigkeiten in Schule/Kita? Schlafstörungen Ängste/auffälliges Verhalten? Besondere Belastungen zuhause? Mediennutzung Freizeit/Bewegung Ernährung

Neonatologie · Spezialmodul

Beatmung, Intensivaufenthalt Apgar (1/5/10)

Apgar-Wert nach 1 Minute Apgar-Wert nach 5 Minuten Apgar-Wert nach 10 Minuten

Adoleszenz · Spezialmodul

Substanzgebrauch Menarche/Spermarche Körperbild-Thematik Sexualverhalten relevant

Allergologie · Spezialmodul

Atopische Familienanamnese Expositionsfaktoren

Impfaufklärung · Spezialmodul

Elternentscheidung dokumentiert Dokumentierte Nebenwirkungen

Durchfall – Häufigkeit und Dehydratation

Anzahl ungeformter Stühle / 24 h Nächtliches Aufwachen

Ja Nein

Dranginkontinenz Tenesmen starker Durst Schwindel beim Aufstehen reduzierte Urinmenge

Durchfall – Stuhlcharakter

Blut Schleim Eiter wässrig breiig fettig/ölig übel riechend „klebt“ (Steatorrhoe) hell schwarz

Durchfall – Exposition/Risiko

Reise letzte 4 Wochen Trinkwasser/Eiswürfel Street-Food Geflügel Eier Meeresfrüchte Rohmilch

Durchfall – Umfeld & Kontakte

Erkrankte im Umfeld Gemeinschaftsverpflegung Kita/Heim Tierkontakte (insb. Reptilien)

Welche Gerinnungsstörung haben Sie?

Welche Lungenerkrankung haben Sie?

Angaben zur Dialyseform

Hämodialyse Peritonealdialyse Über funktionierenden AV-Shunt Über Dialysekatheter

Unter welcher Gemütsstörung leiden Sie?

Angaben zu Herzerkrankungen

Herzklappenerkrankung Kardiomyopathie Offenes Foramen ovale Vorhofflimmern

Angaben zu Magen-Darmerkrankungen

biliäre Zirrhose chron. Hepatitis Colitis ulcerosa Divertikelentzündungen Fettleber GERD - Gastrooesophagealer Reflux Gallensteinleiden Leberzirrhose Morbus Crohn Pankreatitis Pfortaderthrombose

Angaben zu MRSA

erfolgreich eradiziert weiterhin vorhanden

Um welchen Nierenerkrankung handelt es sich?

Niereninsuffizienz (nicht dialysepflichtig) Zystennieren Nierenbeckenentzündungen rezidivierend Glomerulonephritis

Welche Nervenerkrankung haben Sie?

Krampfleiden/Epilepsie Migraine Morbus Parkinson Multiple Sklerose Neuropathische Schmerzen Polyneuropathie

Welche Gefäß- oder Herzoperationen wurden durchgeführt?

Krampfaderoperation (Stripping/Laser) Operation an der Halsschlagader (TEA/Stent) ACVB (Herzbypass) Herzklappenersatz

Wann hatten Sie eine Lungenarterienembolie?

Was wurde transplantiert?

Herz Leber Lunge Niere Pankreas

Wann hatten Sie Ihren Schlaganfall?

Welche Krebserkrankungen hatten Sie?

Blutkrebs Brustkrebs Bronchialkrebs Darmkrebs Gebärmutterhalskrebs Hautkrebs Lymphdrüsenkrebs Magenkrebs Ovarialkrebs Prostatakrebs

Wann hatten Sie einen Herzinfarkt?

Wie oft hatten Sie eine Thrombose?

Wann und wo (Bein/Arm) hatten Sie eine Thrombose?

Welche Arterienerkrankung hatten Sie?

Arterienverkalkung (Gefäß-verengung/verschluss) Dissektion Schaufensterkrankheit Embolie

Wie wurde das Aneurysma behandelt?

Operation Endoprothese ohne Behandlung - Beobachtung

Wo befand sich das Aneurysma?

Bauch Brustkorb Leiste Kniekehle Kopf

Welche Infektionskrankheiten hatten Sie?

Borreliose Hepatitis B Hepatitis C HIV-Infektion / AIDS Malaria Tuberkulose

Welche Behandlungen wurden durchgeführt?

Gefäßausschälung (TEA) Bypassoperation Embolektomie Gefäßaufdehnung mit Ballon (PTA) Stent Y-Prothese

Welche Behandlung wurde durchgeführt?

Chemotherapie Immuntherapie Operation Strahlentherapie

Ist die Krebsbehandlung abgeschlossen?

Ja Nein

Welche Behandlung wurde durchgeführt?

Stent Bypassoperation Lysetherapie

Abschluss – Hinweise

Nehmen Sie die Antibabypille?

Ja Nein

Welche Gefäß- oder Herzoperationen wurden durchgeführt?

Krampfaderoperation (Stripping/Laser) Operation an der Halsschlagader (TEA/Stent) ACVB (Herzbypass) Herzklappenersatz

Wann hatten Sie eine Lungenarterienembolie?

Was wurde transplantiert?

Herz Leber Lunge Niere Pankreas

Wann hatten Sie Ihren Schlaganfall?

Welche Krebserkrankungen hatten Sie?

Blutkrebs Brustkrebs Bronchialkrebs Darmkrebs Gebärmutterhalskrebs Hautkrebs Lymphdrüsenkrebs Magenkrebs Ovarialkrebs Prostatakrebs

Wann hatten Sie einen Herzinfarkt?

Wie oft hatten Sie eine Thrombose?

Wann und wo (Bein/Arm) hatten Sie eine Thrombose?

Welche Arterienerkrankung hatten Sie?

Arterienverkalkung (Gefäß-verengung/verschluss) Dissektion Schaufensterkrankheit Embolie

Wie wurde das Aneurysma behandelt?

Operation Endoprothese ohne Behandlung - Beobachtung

Wo befand sich das Aneurysma?

Bauch Brustkorb Leiste Kniekehle Kopf

Welche Infektionskrankheiten hatten Sie?

Borreliose Hepatitis B Hepatitis C HIV-Infektion / AIDS Malaria Tuberkulose

Welche Behandlungen wurden durchgeführt?

Gefäßausschälung (TEA) Bypassoperation Embolektomie Gefäßaufdehnung mit Ballon (PTA) Stent Y-Prothese

Welche Behandlung wurde durchgeführt?

Chemotherapie Immuntherapie Operation Strahlentherapie

Ist die Krebsbehandlung abgeschlossen?

Ja Nein

Welche Behandlung wurde durchgeführt?

Stent Bypassoperation Lysetherapie

Abschluss – Hinweise

💊 Welche Medikamente erhalten Sie?

Keine Medikamente Antihypertensiva (ACE-Hemmer; AT1-Blocker; Betablocker; Calciumantagonisten; Diuretika) Lipidsenker (Statine; Ezetimib) Antikoagulanzien (DOAK; Marcumar) Thrombozytenaggregationshemmer (ASS; Clopidogrel) Antidiabetika (Metformin; Insulin; SGLT2-Hemmer; GLP-1-Analoga) Schilddrüsenpräparate (Levothyroxin) Kortikosteroide (systemisch; inhalativ) Osteoporosemittel (Bisphosphonate; Denosumab) Inhalative Glukokortikoide Beta-2-Sympathomimetika (langwirksam) Anticholinergika (LAMA) Leukotrienantagonisten (Lukaste) Protonenpumpenhemmer (Pantoprazol; Omeprazol) Analgetika (NSAR; Paracetamol; Metamizol) Opioide (chronische Schmerztherapie) Antidepressiva (SSRI; SNRI; trizyklisch) Antipsychotika Antiepileptika Sedativa / Hypnotika Antidementiva Prostatamedikamente (Alphablocker; 5-Alpha-Reduktasehemmer) Hormonpräparate (Östrogene; Gestagene; Testosteron; Schilddrüsenhormone) Immunsuppressiva / Immunmodulatoren (Methotrexat; Biologika) Vitamine / Mineralstoffe (Vitamin D; Calcium; B12)

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